El País, que por regla general ha estado dividido en bandos: azules y rojos, de izquierda y de derecha, ahora suma un nuevo capítulo de críticas al gobierno de Gustavo Petro por la «nueva crisis» que vive el sistema de salud, en particular por las intervenciones y solicitudes de desmonte programado de las EPS con más afiliados del sistema.
Desde la Ley 100 de 1993, se ha tratado de mantener en equilibrio financiero el modelo de atención en salud y la excesiva demanda al sistema, que, como en casi ningún país del mundo, permite aseguramiento a toda la población independientemente de si aporta o no a él, mediante los sistemas del régimen contributivo y subsidiado. Las EPS, que técnicamente se denominan «Entidades Administradoras del Plan de Beneficios (EAPB)», son un híbrido inentendible entre una aseguradora, sin las libertades de escoger riesgos, objetar siniestros, fijar tasas e inclusive con cargas financieras más altas del valor asegurado. No obstante, su negocio se basa en la siniestralidad, control de riesgos y el aseguramiento de los afiliados.
La discusión desborda cualquier documento que pudiera ser legible, porque el solo hecho de debatir el modelo de atención en salud lo haría inagotable. Pero la salud, igual que cualquier actividad, es un mercado que, por sus interacciones, se mide por la oferta y la demanda. La oferta, de manera descontrolada, se promueve con procesos, procedimientos, medicamentos y atención ultra especializada.
Los recursos se canalizan en las EPS y llegan a las IPS, que tienen giro directo (el ADRES gira un porcentaje de los recursos) los pagos de las EPS por los servicios que presta y otros ingresos territoriales. En este caso, vale la pena preguntarse si todos los servicios que presta una IPS a un paciente son efectivamente los que requiere, o si hay un incentivo a aumentar la facturación para mejorar la producción de la prestadora, de todas formas es un mercado.
Ese tipo de cuestionamientos son los que se responden frente al modelo de salud. Por ejemplo, la liquidada MEDIMAS era un consorcio de 14 clínicas, la mayoría oncológicas, lo cual indicaría dos cosas: 1. A ciertas IPS no les va tan mal, tanto como para tener un capital necesario para habilitarse como EPS y 2. Desde el lado de la demanda, vale la pena preguntarse si, salvo en las zonas rurales, es hora de realizar de alguna forma un aporte mínimo de los beneficiarios del régimen subsidiado. A precio cero, la demanda es infinita y eso necesariamente genera impacto en las finanzas de las EAPB.
Ahora, la crisis actual es mayormente financiera, acuñada por el modelo de salud. Las EPS deben cumplir con requisitos financieros que se señalaron con la expedición del Decreto 2702 de 2014 (compilado en el Decreto 780 de 2016), el cual fijó los estándares mínimos exigidos para permanecer en el mercado. Desde 2010 se ha visto más marcado el incumplimiento de los indicadores por parte de las EPS. Entre el gobierno de Juan Manuel Santos (con 18) y el gobierno de Iván Duque (con 10) se habían liquidado 28 EPS entre el régimen contributivo y subsidiado. EPS SURA, que solicitó el desmonte programado (figura jurídica propia del sistema financiero), no cumple con los indicadores financieros desde 2022, al igual que EPS SANITAS y NUEVA EPS. *
Frente a la problemática, es importante considerar los siguientes aspectos: 1. Cuando una EPS se liquida, se transfieren inmediatamente todos los usuarios a las EPS que se encuentran activas, independientemente del cumplimiento de los indicadores financieros, lo cual de entrada ya significa un perjuicio a la gestión del riesgo de la EPS receptora. 2. La inadecuada gestión del riesgo se refleja necesariamente en los estándares financieros de la EAPB, lo que los lleva a incumplimiento.
El gobierno actual no ha respondido adecuadamente a las necesidades del sistema y la nueva crisis (que en realidad no es nueva) le estalló en las manos, y ahora acusa de ella al legislativo por no haber aprobado su propuesta de reforma. No significa ello que la culpa sea exclusivamente de este mandato, solo que, a mi juicio, han sido técnicamente menores al problema y no lo han sabido sortear, mientras que los funcionarios del sector hacen lo que pueden con lo que tienen y la cuerda ya se reventó.
Un planteamiento muy propio hoy sería ¿para qué sirve una EPS? ¿Se deben acabar? Una EPS -me disculpan los lectores hacerlo tan simple- técnicamente gestiona el riesgo de sus afiliados, administra y ejecuta los recursos de la salud y contrata con IPS la prestación del servicio a quienes les paga según diferentes modalidades. Ahora, las EPS al no poder escoger los riesgos que asume, impactada la siniestralidad desde décadas atrás, limita su funcionamiento a un margen administrativo, con poca capacidad de maniobra y gran responsabilidad de ejecución, es decir, hoy no sirven para lo que fueron creadas.
Desde un análisis económico de derecho -exprés-, se podría decir que este es un mercado altamente intervenido y regulado, pero, con las exigencias y tensiones de un mercado abierto, lo cual demanda una decisión de eficacia normativa de fondo, con la clara tendencia a que se intervenga más, porque la salud es un servicio que no siempre puede ser asumido por los usuarios (agentes del mercado).
En cuanto a relación de las EPS con las IPS (prestadoras del servicio de salud) existe un deterioro que consume la fuga del recurso. Ello se debe a varios factores, por ejemplo, es sabido que muchos políticos controlan las IPS y ganan jugosos contratos con las EPS; los hospitales públicos ( ESE -Empresas Sociales del Estado-) asumen la peor consecuencia porque las carteras se multiplican y a diferencia del privado, no se puede cerrar o cancelar ciertos servicios, ellos tienen que seguir atendiendo; las entidades territoriales no giran los recursos de los valores a su cargo o no a tiempo; la creación de IPS no tienen, si no, el control de la Secretaría de Salud Territorial, lo cual no genera muchas garantías; el ADRES tiene más normas y reglamentos que dinero y eficiencia en el giro y; algunos usuarios abusan extremadamente del servicio, entre otros males del sistema.
Entonces en este momento la presión preelectoral hace que otra vez salgan mesías a prometer lo incumplible, mientras las poco funcionales EPS ya esperan su cierre, que para los bolsillos privados sería lo mejor, (no quiero ni suponer la millonaria demanda del grupo Keralty al Estado, por una intervención tan mal planificada, como la de Sanitas) y finalmente el Estado deberá garantizar el servicio de salud, es decir, las EPS se van y nosotros nos quedamos con el sistema gravemente enfermo.
A ello, hay que sumarle el efecto dominó de la liquidación de cada EPS y lo más complicado de todo es que no existe ningún incentivo para que las EPS sigan funcionando. Una EPS puede ser liquidada, intervenida, sancionada, pero al final el particular que asumió los deberes y fines del Estado se va del mercado, habiendo explotado comercialmente un negocio y dejándole el problema a la sociedad. Y entonces, después de 30 años de ganancias para las EPS, un día el negocio no dio más.
Lo más sensato, conforme a la Constitución del 91 es la intervención seria y rigurosa del mercado, mediante los cambios normativo, re asignando las funciones de las EPS y cambiar completamente el modelo de aseguramiento, escindiendo en otros las glosas y en otros el recurso, ajustando la oferta de los prestadores, regulando precios y aumentando los estudiantes de especialidades médicas y, aunque suene mercantilista, que todos aportemos en la medida de nuestras posibilidades conforme a un criterio de igualdad y solidaridad y tomar conciencia, esa que, como colombianos, nos sirve para echar culpas pero pocas veces para asumir responsabilidades.
Esta es una opinión estrictamente personal y someramente académica, no compromete a la Universidad, ni a ninguna institución pública o privada del sistema de salud con quien tenga o haya tenido relación.
**Datos tomados de la Página Web de la Superintendencia Nacional de Salud.
Carlos Eduardo Montañez
Profesor Facultad de Derecho y Ciencias Políticas
